Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на основные симптомы:

• лихорадку выше 38 °С;
• кашель со слизисто-гнойной мокротой;
• одышку;
• боль в грудной клетке при дыхании.

Симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота.

Сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.

У пожилых и ослабленных людей и/или при неадекватном иммунном ответе характерны симптомы: спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих за6олеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.

Факторы риска:

• ХОБЛ,
• бронхоэктазы,
• злокачественные новообразования,
• сахарный диабет,
• хроническая почечная недостаточность,
• застойная сердечная недостаточность,
• наркомания,
• хронический алкоголизм,
• цирроз печени,
• общая дистрофия,
• цереброваскулярные заболевания,
• постоянный приём системных глюкокортикоидов или цитостатиков.

Провести объективное обследование, обратить внимание на:

• бледность кожных покровов;
• акроцианоз;
• герпетические высыпания;
• отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания;
• ЧСС (тахикардия);
• величину АД (может быть артериальная гипотензия).

Исследование лёгких:

• укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;
• усиление бронхофонии и голосового дрожания;
• аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, инспираторная крепитация.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульс, АД, термометрия, пульсоксиметрия.

Провести дифференциальную диагностику с:

• ТЭЛА и инфарктом лёгкого.
• Отёком лёгких.
• Аспирацией инородного тела.
• Поддиафрагмальным абсцессом.

Основные клинические симптомы

• ЧДД > 30 в минуту;
• SpО2 125 в 1 мин;
• t° тела 40°С;
• качественное или, и количественное нарушение сознания;
• двух или многодолевое поражение;
• наличие внелегочного очага инфекции;
• значительный плевральный выпот;
• возможная аспирация;
• наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
• возраст пациента >65 лет.

Диагностические мероприятия

1. При тяжелой пневмонии:

• Мониторирование электрокардиографических данных;
• Контроль диуреза;

Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;

При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2 38,5°С) или болевом синдроме:

• Анальгин 50% — 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
• Димедрол 1% — 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
• Папаверин 2% — 2 мл в/м;

При выраженных плевральных болях:

• НПВС — в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

При симптомах бронхиальной обструкции:

• Беродуал — 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;

При отсутствии небулайзера:

• Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2

Жалобы на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа. Состояние верхних дыхательных путей. Система органов кровообращения и пищеварения. Эндокринная система и органы чувств. Лечение и прогноз для жизни.

Клинический пример

Яковлева Сардаана Ильична

Возраст: 19.02.1982

Постоянное место жительства: Республика (Саха) Якутия, Усть- Алданский улус

Должность: воспитатель дошкольного образования

Дата поступления: 07.08.2014 г., поступила в экстренном порядке

Диагноз при поступлении: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

— основной: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Status praesens subjectivus

Жалобы при поступлении: на общую слабость ,чувство жара ,озноб, приступообразный кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа.

Anamnesis morbi: считает себя больной с 04. 08 2014, когда впервые появились кашель, общая слабость, чувство жара. 06. 08. 2014 вечером поднялась температура. Заболевание связывает с переохлаждением. Поступила в терапевтическое отделение с целью стационарного лечения.

Родилась в 1982г. в селе Майя. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом, росла в благополучной семье: мать — учитель, отец — учитель. После окончания 11 классов поступила в академию, после его окончания получила специальность — воспитатель дошкольного образования.

Работает по специальности в детском саду по месту жительства.

Живет в теплой 2х-комнатной квартире с мужем, сыном , санитарные и бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ВИЧ, сифилис, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен.

Аллергии на лекарственные препараты не отмечает.

Status praesens objectives.

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное, общительна. Телосложение правильное, нормостеническое, соответствует полу и возрасту.

Вес 65, рост 164см.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, повышенной влажности, эластичность и тургор не изменены. Депигментаций, высыпаний нет. Подкожная клетчатка избыточно развита (больше на бедрах, животе), отеков нет.

Периферические лимфатические узлы (околоушные, затылочные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные) не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон, диаметром около 1см, форма округлая, поверхность гладкая, эластичные, подвижные, болезненные.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц удовлетворительный, уплотнений нет, мышцы пластичные, болезненности при пальпации нет. Мышечная сила хорошая, одинакова на обеих руках. Соотношения частей тела пропорциональные. Деформаций и искривлений позвоночника, плоскостопия нет. Форма суставов верхних и нижних конечностей правильная, гиперемии в области суставов нет. Болезненности, крепитации, ревматоидных узелков нет. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.

Температура тела в подмышечной впадине 37,7°С.

Состояние верхних дыхательных путей: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения в носу , форма носа правильная. При пальпации придаточные пазухи болезненны. Охриплости голоса и болезненности гортани нет.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, принимают участие в акте дыхания; движения при дыхании равномерные. Тип дыхания брюшной. ЧД 17 в минуту. Западения и выпячивания над- и подключичных пространств нет. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке, отставания их в акте дыхания нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка и межреберные промежутки эластичны, безболезненны. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

Перкуссия легких: — при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук одинаковой громкости.